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    <table cellspacing="5" cellpadding="5" border="0">
        <tr>
            <td colspan="2" valign="top">
                <strong><p>Sila isikan borang order/pertanyaan di sini. Saya akan hubungi anda dengan segera.</p></strong>
            </td>
        </tr><tr>
        <td valign="top">
            <strong>Name :</strong>
        </td>
        <td valign="top">
            <input type="text" name="name" id="name" size="40" value="" />
          
        </td>
    </tr>
    <tr>
        <td valign="top">
            <strong>Email Address:</strong>
        </td>
        <td valign="top">
            <input type="text" name="email" id="email" size="40" value="" />
          
        </td>
    </tr>
    <tr>
        <td valign="top">
            <strong>No Telefon (h/phone) :</strong>
        </td>
        <td valign="top">
            <input type="text" name="field-9e17286de293004" id="field-9e17286de293004" size="40" value="" />
          
        </td>
    </tr>
    <tr>
        <td valign="top">
            <strong>Adakah Anda Sudah Menjadi Ahli :</strong>
        </td>
        <td valign="top">
            <input type="radio" name="field-ed790877d1d0f8f" id="field-ed790877d1d0f8f_0" value="Belum / No" /> Belum / No<br/>
            <input type="radio" name="field-ed790877d1d0f8f" id="field-ed790877d1d0f8f_1" value="Sudah / Yes" /> Sudah / Yes<br/>
          
        </td>
    </tr>
    <tr>
        <td valign="top">
            <strong>Alamat Penghantaran (Jika nak order/join)</strong>
        </td>
        <td valign="top">
            <textarea name="field-abcfde0ed945b5a" id="field-abcfde0ed945b5a" rows="6" cols="40"></textarea>
          
        </td>
    </tr>
    <tr>
        <td valign="top">
            <strong>Ingin Membeli Produk :</strong>
        </td>
        <td valign="top">
            <input type="radio" name="field-92120116de97b2e" id="field-92120116de97b2e_0" value="SLIM DIET 2" /> SLIM DIET 2<br/>
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        </td>
    </tr>
    <tr>
        <td valign="top">
            <strong>Cara Pembayaran :</strong>
        </td>
        <td valign="top">
            <input type="radio" name="field-c204afef648cdca" id="field-c204afef648cdca_0" value="Maybank2u transfer" /> Maybank2u transfer<br/>
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        </td>
    </tr>
    <tr>
        <td colspan="2" valign="top">
            <strong><p>Selepas anda mengisi borang pesanan ini, haruslah anda menghubungi AZLAN : 012-2228925 / SUNAZRAH : 017-2503929 dengan segera untuk pengesahan</p></strong>
        </td>
    </tr><tr>
    <td colspan="2" align="center">
        <input type="submit" value=" Submit Form " />
    </td>
</tr>
</table>
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